PTSD: co wiemy o skutkach terapii po roku i dłużej

Zespół stresu pourazowego (PTSD) bywa ciężkim doświadczeniem i naturalne jest pytanie: czy leczenie daje coś na dłużej? Ten tekst opiera się na jednej pracy, metaanalizie Weber i współautorów (Psychological Medicine, 2021). Nie jest poradą medyczną ani diagnozą, a jego autor nie jest klinicystą.

Co pokazała metaanaliza

Autorzy przeanalizowali randomizowane badania z obserwacją trwającą co najmniej 12 miesięcy po zakończeniu terapii. Włączono 22 badania (łącznie N = 2638 osób dorosłych). Średni czas obserwacji wynosił 18 miesięcy (od 12 do 74), a tylko pięć badań (23%) trwało dłużej niż 12 miesięcy. We wszystkich aktywnych terapiach stosowano podejście poznawczo-behawioralne (CBT).

• Aktywne terapie dały duży efekt: od początku leczenia do kontroli po co najmniej roku poprawa wyniosła g = 1,36 (95% CI 1,14-1,57). Dla porównania: 0,2 to efekt mały, 0,5 średni, 0,8 duży.
• Poprawa po zakończeniu terapii była stabilna: objawy nie wróciły do poziomu wyjściowego.
• W porównaniu z grupami kontrolnymi bez ukierunkowanej terapii efekt po roku lub dłużej był mały: g = 0,42 (95% CI 0,15-0,68; 10 porównań).
• Autorzy wnioskują, że CBT w PTSD działa długofalowo. Zaznaczają jednak, że potrzeba więcej badań, które potwierdzą korzyści po ponad 12 miesiącach.

Około połowa osób z PTSD ma też współistniejącą depresję (52% według metaanalizy cytowanej przez autorów). Objawy depresji zmniejszyły się średnio (g = 0,73), ale przewaga nad grupami kontrolnymi nie była istotna statystycznie (g = 0,15; 95% CI od -0,02 do 0,31). Autorzy uznali te porównania za prawdopodobnie zbyt słabe statystycznie.

Terapia skoncentrowana na traumie i bez niej

Terapie skoncentrowane na traumie (TFT) opierają się głównie na przetwarzaniu wspomnienia o traumie lub jej znaczenia. Terapie bez takiego nacisku (non-TFT) dotyczą radzenia sobie z objawami, regulacji emocji lub bieżących problemów.

• Obie grupy dały duże poprawy od początku leczenia do kontroli: TFT g = 1,44, non-TFT g = 1,08. Różnica nie była istotna statystycznie (p = 0,24).
• Bezpośrednie porównanie TFT z non-TFT po roku lub dłużej oparto tylko na 3 porównaniach (g = 0,35; 95% CI od -0,03 do 0,74; p = 0,07). Autorzy podkreślają, że brak istotności to brak dowodów na różnicę, a nie dowód, że terapie są równie dobre.
• Terapii non-TFT było w badaniach niewiele, więc wnioski o nich są mniej pewne.
• Według autorów wytyczne (APA 2017, niemiecka wytyczna S3 z 2019) zalecają CBT skoncentrowaną na traumie jako leczenie pierwszego wyboru.
• Dla EMDR dostępne było tylko jedno badanie z obserwacją, a dane były niewystarczające do włączenia do analizy. To nie dowód, że EMDR nie działa, tylko luka w danych.

Czego te wyniki nie mówią

• To średnie z badań, nie obietnica dla jednej osoby. Wyniki między badaniami bardzo się różniły (duża heterogeniczność).
• Jakość badań bywała ograniczona. Połowa badań miała wysokie ryzyko błędu systematycznego w co najmniej dwóch obszarach, a tylko jedno miało niskie ryzyko we wszystkich. Nie dało się ocenić błędu publikacji.
• Nie wiadomo, co jest przyczyną. Badania słabo opisywały dodatkowe leczenie (np. farmakologiczne) i to, czy uczestnicy korzystali z pomocy w okresie obserwacji. Autorzy piszą, że niejasne jest, czy korzyści wynikają wyłącznie z początkowej terapii.
• Efekty były mniejsze w niektórych podgrupach. Dla populacji wojskowej (g = 0,93, wobec 1,58 u cywilów), badań z mniejszym odsetkiem kobiet (g = 1,04, wobec 1,62) i pomiarów samoopisowych (g = 0,80, wobec 1,44 w wywiadach klinicznych). To analizy eksploratoryjne. W próbach wojskowych mężczyźni stanowili niemal 100%, więc płci i rodzaju populacji nie da się rozdzielić. Możliwe wyjaśnienie różnic w pomiarze: samoopisy mogą niedoszacowywać poprawy, wywiady mogą być czulsze na zmianę, albo jedno i drugie.
• Dotyczy to dorosłych. Z tej pracy nie wynika nic o dzieciach. Terapie inne niż CBT (np. psychodynamiczne, hipnoterapia) były badane rzadziej.
• Rezygnacja nie jest rzadka. W terapiach aktywnych przerwało je średnio 24% osób (w grupach kontrolnych 18%, różnica nieistotna).

Praktyczne kroki przed rozmową ze specjalistą

Poniższy szablon to pomoc w przygotowaniu się, a nie terapia ani ćwiczenie lecznicze.

1. Zapisz, co chcesz powiedzieć: co Cię niepokoi, od kiedy i jak wpływa na codzienne życie. Zanotuj też ewentualne obniżenie nastroju, bo współwystępowanie depresji jest częste.
2. Zapytaj o rodzaj terapii: czy jest oparta na CBT, czy skoncentrowana na traumie, jak długo trwa i w jakiej formie (indywidualnej czy grupowej). Metaanaliza nie wykazała istotnych różnic między terapiami krótszymi i dłuższymi niż 10 sesji ani między formą indywidualną a grupową, ale grup było mało, więc to wniosek ostrożny.
3. Zapytaj, jak będzie oceniany postęp: czy kwestionariuszem, czy rozmową z klinicystą, i jak często.
4. Ustal plan na wypadek trudności: jeśli rozważasz przerwanie terapii, omów to z terapeutą. Pytania o leki zostaw lekarzowi, ten tekst ich nie dotyczy.
5. Zaplanuj kontrolę po zakończeniu: dane obejmują zwykle rok i więcej, więc warto zapytać, jak wyglądać będzie dalsze monitorowanie.

Kiedy nie czekać

Jeśli czujesz się zagrożony lub myślisz o zrobieniu sobie krzywdy, nie czekaj na wizytę: zadzwoń pod numer alarmowy 112 lub zwróć się do najbliższej pomocy medycznej. Pokazane wyżej wyniki nie zastępują oceny lekarza lub psychologa.

Źródło: Weber M. i in., Long-term outcomes of psychological treatment for posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis, Psychol Med 2021;51(9):1420-1430. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8311818