Czy psychopatia jest uleczalna? Co realnie mówią badania

Pytanie „czy psychopatię można wyleczyć” pojawia się często, ale odpowiedź naukowa jest dużo bardziej złożona niż tak lub nie. Ten tekst porządkuje to, co wynika z opublikowanych badań i przeglądów naukowych - wraz z ich ograniczeniami. To materiał edukacyjny, nie porada kliniczna ani diagnostyczna. Jeśli szukasz pomocy dla siebie lub bliskiej osoby, właściwym krokiem jest kontakt z psychiatrą lub psychologiem klinicznym, najlepiej z doświadczeniem w pracy z zaburzeniami osobowości.

Dlaczego samo pojęcie „psychopatia” jest problematyczne

Zanim w ogóle można mówić o leczeniu, trzeba zaznaczyć: badacze od dekad nie zgadzają się co do tego, czym psychopatia dokładnie jest i gdzie przebiega jej granica (Hecht, Latzman i Lilienfeld, 2018, w: rozdział „The Psychological Treatment of Psychopathy”). Klasyczny opis Hervey'a Cleckleya z lat 40. XX wieku kładł nacisk na cechy osobowości - powierzchowny urok, brak poczucia winy, chłód emocjonalny - i wprost zaznaczał, że zachowania antyspołeczne czy przestępcze nie są konieczną cechą tego zaburzenia. Późniejsze narzędzia diagnostyczne, przede wszystkim Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) Roberta Hare'a, w większym stopniu uwzględniają zachowania antyspołeczne i kryminalne.

To nie jest spór akademicki bez znaczenia praktycznego. W zależności od przyjętej definicji „sukces terapeutyczny” może oznaczać coś innego - zmianę cech osobowości, redukcję przemocy, spadek recydywy albo poprawę funkcjonowania społecznego. Badania definiujące i mierzące psychopatię różnymi narzędziami trudno ze sobą porównywać.

Warto też wiedzieć, że psychopatia jest raczej wymiarem (nasileniem cech) niż kategorią „jest/nie ma” - badania taksometryczne wskazują na strukturę wymiarową, bez wyraźnego punktu odcięcia. Szacunki częstości występowania różnią się w zależności od populacji: w jednym amerykańskim badaniu 1,2% próby uzyskało wynik wskazujący na „potencjalną psychopatię” w skali PCL:SV, w brytyjskim badaniu społecznym - 0,6%. W populacjach więziennych odsetek osób spełniających kryteria psychopatii według PCL-R szacowano na około 20%, przy czym zaburzenie osobowości antyspołecznej rozpoznawano nawet u 50-80% więźniów.

Skąd wzięło się przekonanie o nieuleczalności

Sam Cleckley pisał wprost: „Nie dysponujemy obecnie żadnym rodzajem psychoterapii, na której moglibyśmy polegać, że zmieni psychopatę w sposób fundamentalny”. Ten pogląd powtarzali kolejni badacze przez dziesięciolecia. Ma on pewne uzasadnienie kliniczne: skuteczna psychoterapia zwykle wymaga zdolności do tworzenia więzi emocjonalnej z terapeutą, a klasyczny opis psychopatii zakłada głęboki deficyt w tym obszarze. Dodatkowo osoby z wysokim nasileniem cech psychopatycznych są opisywane jako mniej zmotywowane do terapii. W odróżnieniu od osób z większością innych zaburzeń zwykle nie zgłaszają subiektywnego cierpienia wynikającego ze wstydu lub poczucia winy ani nie dostrzegają własnych trudności, co może obniżać ich motywację do kontynuowania leczenia. Barierami w terapii są też skłonność do manipulacji, kłamstwa i oszukiwania.

Literatura podkreśla rozróżnienie: brak dowodów na skuteczność terapii to nie to samo, co dowód na jej nieskuteczność. Autorzy posługują się tu rozróżnieniem: terapie „obalone” (invalidated) to takie, które systematycznie przebadano i wykazano ich nieskuteczność; terapie „niepotwierdzone” (unvalidated) nie zostały jeszcze wystarczająco rzetelnie zbadane. Zdaniem autorów przeglądu z 2018 roku dostępne obecnie terapie psychopatii można zaliczyć raczej do tej drugiej kategorii.

Co pokazują badania - ostrożny, warunkowy optymizm

W metaanalizie z 2002 roku Salekin przeanalizował 42 badania nad interwencjami wobec psychopatii i odnotował, że średnio 62% pacjentów odniosło korzyść z różnych form psychoterapii (m.in. psychoanalitycznej, poznawczo-behawioralnej, społeczności terapeutycznej), w porównaniu z 20% w grupach kontrolnych. To liczby zachęcające - ale krytycy wskazywali poważne ograniczenia, a sam Salekin przyznawał, że włączone badania bywały niezbyt rygorystyczne: tylko 6 z tych 42 badań opublikowano po 1980 roku, wiele nie stosowało rzetelnych narzędzi do pomiaru psychopatii, rzadko oceniano recydywę czy przemoc jako wynik, próby bywały bardzo małe, a skuteczność często oceniano na podstawie subiektywnej opinii terapeuty, a nie zestandaryzowanych miar.

Osobno omawiamy badania z holenderskich szpitali sądowo-psychiatrycznych, gdzie odsetek pacjentów z psychopatią wg PCL-R sięgał 35% (Chakhssi, de Ruiter i Bernstein, 2014, Society for Psychotherapy). W badaniu Greeven i de Ruiter (2004) obejmującym 59 pacjentów z zaburzeniami osobowości po dwóch latach terapii, u 39% odnotowano istotną statystycznie poprawę w zakresie patologii osobowości, a u 27% zmiana była na tyle duża, że przestali spełniać kryteria zaburzenia osobowości. W kolejnym badaniu (Chakhssi i in., 2010) na próbie 74 przestępców z zaburzeniami osobowości, obserwowanych przez 20 miesięcy, zarówno osoby z psychopatią, jak i bez niej wykazały poprawę w zachowaniach adaptacyjnych i komunikacji. Jednocześnie u 22% osób z psychopatią odnotowano pogorszenie w zakresie agresji fizycznej - czego nie zaobserwowano w grupie bez psychopatii. To pokazuje, że nawet w obiecujących badaniach efekty bywają niejednorodne w obrębie tej samej grupy.

Według artykułu z 2014 roku (Chakhssi, de Ruiter i Bernstein) do tamtej pory nie opublikowano żadnego randomizowanego badania kontrolowanego (RCT) interwencji psychologicznych dotyczących psychopatii. To istotne ograniczenie - bez randomizacji i równoważnej grupy kontrolnej trudno ocenić, czy obserwowana poprawa wynika z terapii; w badaniach bez losowego przydziału wchodzą w grę m.in. efekty selekcji.

Poszczególne podejścia terapeutyczne - krótki przegląd

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) wypada w literaturze stosunkowo najlepiej, choć wciąż z zastrzeżeniami. Badania Caldwella i współpracowników nad programem dla agresywnej młodzieży z cechami psychopatycznymi wskazały, że leczenie wiązało się z poprawą zachowania podczas pobytu w placówce oraz z istotnym zmniejszeniem recydywy z użyciem przemocy po zwolnieniu. Badania te nie dowodzą jednak przyczyny: nie zastosowano w nich losowego przydziału do grup, a leczenie nie było zmanualizowane. Program nie był projektowany z myślą o leczeniu psychopatii, a wpływ leczenia na postawy i cechy osobowości związane z psychopatią jest nieznany. Olver i Wong (2009) badali program CBT dla sprawców przestępstw seksualnych z cechami psychopatycznymi: 73% ukończyło program, a poprawa oceniana skalą ryzyka wiązała się z niższą recydywą. Autorzy przeglądu (Hecht, Latzman i Lilienfeld) zastrzegają, że mogło to po prostu odzwierciedlać fakt, że lepiej funkcjonujący uczestnicy byli od początku obarczeni niższym ryzykiem, niezależnie od terapii.

Społeczności terapeutyczne (model, w którym pacjenci współtworzą reguły życia grupy) należą do najczęściej stosowanych, ale najsłabiej potwierdzonych metod. W metaanalizie Salekina (2002) ich skuteczność (25%) była zbliżona do grup kontrolnych (20%). Znane badanie Rice, Harris i Cormier (1992) sugerowało nawet, że u osób z psychopatią leczenie w takim modelu wiązało się ze wzrostem ryzyka przyszłej przemocy - ale sam program budzi poważne wątpliwości etyczne (obejmował m.in. podawanie substancji psychoaktywnych i wielodniowe sesje grupowe bez ubrań), co utrudnia wyciąganie z niego ogólnych wniosków o „terapii” jako takiej.

Terapia schematów (Schema Therapy) to nowszy kierunek, adaptowany do pracy z pacjentami sądowo-psychiatrycznymi przez Bernsteina, Arntza i de Vosa. Wstępne wyniki randomizowanego, wieloośrodkowego badania w Holandii sugerowały zmniejszenie ryzyka przyszłej przemocy i większą otwartość pacjentów w sesjach terapeutycznych. Badanie to dotyczyło pacjentów sądowo-psychiatrycznych z zaburzeniami osobowości, a nie specyficznie z psychopatią. Opisano też pojedynczy przypadek pacjenta sądowo-psychiatrycznego, u którego po 4 latach terapii schematów wynik PCL-R spadł poniżej progu diagnostycznego psychopatii, a 3 lata po zakończeniu terapii sądowej nie doszło do recydywy. To jednak opis jednego przypadku - na jego podstawie nie można wnioskować, że taki wynik wystąpi u innych pacjentów, i nie jest to dowód skuteczności metody w populacji.

Ograniczenia badań i powody do ostrożności

Podsumowując stan wiedzy: nie ma dziś jednej, dobrze potwierdzonej naukowo terapii „na psychopatię”. Jest natomiast kilka obiecujących kierunków (zwłaszcza podejścia poznawczo-behawioralne i terapia schematów) oraz sporo metodologicznych powodów do ostrożności w interpretacji istniejących wyników.

• Wiele badań ma nierównoważne grupy kontrolne albo nie ma ich wcale, co utrudnia stwierdzenie, czy zmiana wynika z terapii, czy z innych czynników.
• Według artykułu z 2014 roku nie opublikowano randomizowanych badań kontrolowanych interwencji psychologicznych dotyczących psychopatii.
• Definicje i narzędzia pomiaru psychopatii różnią się między badaniami, co utrudnia porównania.
• Wnioski z badań na małych próbach (czasem kilkunastu, kilkudziesięciu osób) lub z opisów pojedynczych przypadków nie mówią nic pewnego o „wszystkich” osobach z psychopatią.
• Większość badań prowadzono w placówkach sądowo-psychiatrycznych lub więziennych - wyniki niekoniecznie przenoszą się na inne konteksty.
• Rozwój neuronauki (badania nad strukturą i aktywnością mózgu) bywa wskazywany jako potencjalny kierunek dla przyszłych interwencji, ale metody takie jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna czy trening poznawczy są na etapie wczesnych koncepcji teoretycznych i nie zostały jeszcze poddane rygorystycznym badaniom skuteczności.

Jeśli temat dotyczy Ciebie osobiście - czy to jako osoby zaniepokojonej własnymi cechami, czy jako bliskiej osoby kogoś z rozpoznaniem zaburzenia osobowości antyspołecznej lub psychopatii - właściwym krokiem jest konsultacja z psychiatrą lub psychologiem klinicznym, który może ocenić konkretną sytuację. Materiały popularnonaukowe, w tym ten tekst, nie zastąpią indywidualnej diagnozy ani planu terapeutycznego.